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湖北宜化:关于子公司“7.26”安全生产事故调查报告及进展情况的公告 下载公告
公告日期:2018-02-14
						关于子公司新疆宜化化工有限公司
  “7.26”安全生产事故调查报告及进展情况的公告
      本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性
  陈述或者重大遗漏。
    2017 年 7 月 26 日 18 时 56 分许,本公司子公司新疆宜化化工有
限公司(以下简称“新疆宜化公司”)在管道防腐保温作业中发生高
温气体泄漏事故,造成 1 人死 亡、18 人重伤、13 人轻伤 (详见 2017
年 7 月 28 日公司公告 2017-073 号)。
    2017 年 8 月 3 日晚,国家安监总局网站公布了安监总管三〔2017〕
88 号《国家安全监管总局关于湖北宜化集团所属企业生产安全事故有
关情况的通报》,通报了对新疆宜化公司“726”事故的调查处理和
其他有关情况(详见 2017 年 8 月 5 日公司公告 2017-074 号)。
    按照国家安监总局(安监总管三〔2017〕88 号)文要求,新疆维
吾尔自治区人民政府成立了由自治区安全监管局牵头,自治区监察厅、
自治区总工会、昌吉州人民政府及其相关职能部门组成的事故调查组,
对“726”燃爆事故进行提级调查。事故调查组邀请吉木萨尔县人民
检察院派员参加,并聘请国家级煤尘爆炸专家参与事故原因调查。事
故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”的原则,在昌吉州事故调查组前期调查的基础上,通过现场
勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原
因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了
对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突
出问题,提出了防范措施建议。日前,昌吉州安全生产监督管理局下
发了对本次事故有关责任人和责任单位的行政处罚决定书。现将本次
事故调查报告的主要内容和处理结果公告如下:
    一、事故基本情况
    2017 年 7 月 26 日 18 时 6 分许,新疆宜化化工有限公司能源事业
部南造气车间 12 号煤气气化炉(以下简称“造气炉”)发生燃爆事故,
造成 5 人死亡(当场死亡 1 人,医院抢救过程中死亡 4 人)、15 人重
伤、12 人轻伤,直接经济损失 3783.7 万元。
    二、事故性质
    经调查认定,新疆宜化公司“726”燃爆事故是一起较大生产安
全责任事故。
    三、事故原因
    (一)直接原因。
    新疆宜化公司操作人员将 12 号造气炉炉顶煤仓中留存达 3 个多
月的已经阴燃的煤放入 12 号造气炉,且违规将 12 号造气炉放煤通道
的三道阀门同时打开,致使放煤落差达 13 米,在放煤过程中由于煤中
含有大量的煤尘,形成达到爆炸浓度的煤尘云,阴燃的煤块与达到爆
炸浓度的煤尘在富氧环境中发生煤尘燃爆。
    (二)间接原因。
    1、新疆宜化公司能源事业部未按照《造气系统停车方案》对 4
月 18 日生产装置全部停车之后的 12 号造气炉炉顶煤仓中的煤进行清
理,造成留存的煤发生阴燃,在 12 号造气炉点火准备过程中也未检查
12 号造气炉炉顶煤仓中是否有留存的煤,为燃爆提供了点火源。
    2、新疆宜化公司能源事业部未按照《造气系统停车方案》对 4
月 18 日生产装置全部停车之后的 12 号造气炉的纯氧系统进行插盲板
作业,造成 12 号造气炉内呈富氧状态,且在 12 号造气炉开车前没有
进行安全检查消除隐患,中控室操作人员在 12 号造气炉点火过程中,
未能发现 12 号造气炉 DCS 监测系统氧含量比例、流量等参数异常,为
燃爆提供了充裕的氧化剂。
    3、新疆宜化公司能源事业部操作人员未严格按照操作规程和规
章制度进行作业,违规将 12 号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开,
在放煤过程中形成达到爆炸浓度的煤尘云,为燃爆提供了充裕的燃料。
    4、新疆宜化公司安全检查不仔细,存在漏洞,对《造气系统停
车方案》落实情况监督检查不到位,对能源事业部现场作业组织监督
不力,对造气炉炉顶煤仓中的煤清理、造气炉的纯氧系统插盲板落实
情况失查。
    5、新疆宜化公司落实从业人员安全教育不到位,对现场操作人
员未严格按照操作规程和规章制度进行作业督促检查不力,对现场操
作人员多次违章和习惯性违章监督管理不到位,处理不彻底,导致现
场操作人员违章、违规操作。
    四、对新疆宜化公司及事故有关责任人的处理
    (一)依据《安全生产许可证条例》(国务院令第 397 号)等有
关规定,依法吊销新疆宜化公司安全生产许可证。
    (二)依据《国家安全监管总局关于印发的通知》(安监总办〔2017〕49 号)
和《自治区安全监管系统安全生产执法行为信息记录、公开和安全生
产违法行为公示管理办法》(新安监政法〔2016〕118 号)规定,将
新疆宜化公司纳入安全生产不良记录“黑名单”管理,及时将相关信
息推送至社会信用信息共享交换平台,实施多部门联合惩戒。
    (三)对新疆宜化公司处以罚款 100 万元。
    (四)对新疆宜化公司原法定代表人胡智、负责人李锐分别罚款
17.6 万元、9.8 万元。
    (五)对新疆宜化公司能源事业部操作工刘兴平、生产副部长黄
永华、设备副部长张强华、工艺技术班长郭海亮等人以涉嫌重大责任
事故罪立案。
    (六)新疆宜化公司能源事业部南造气车间运行四班操作工王春
荣,对事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于其已在
事故中死亡,免予追究其责任。
    五、事故防范措施建议
    新疆宜化公司要切实增强安全生产意识,严格落实安全生产主体
责任。深刻反思“212”和“726”事故教训,坚持问题导向,切
实履行企业安全生产主体责任:一是要进一步细化各工艺操作规程,
细化停车、开车操作等重点环节作业管理,标准化操作工序和步骤,
做好上下游工艺的相互衔接,并严格落实确认制度。严禁违规或简化
操作,对重点和风险高的操作要实行负责人联合确认制,对关键性作
业点要实行唱票作业,禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为。二
是要认真分析近年来事故发生过程中作业人员违规操作和安全意识淡
薄、管理人员违章指挥的根本原因,进一步加强对关键性岗位人员的
安全教育培训,对专业技术人员、设备维修人员、生产运维人员,要
聘请有丰富操作、管理经验的行业专家,开展分专业、分类别、分层
次的一对一岗位安全培训,全面提高从业人员整体安全生产操作水平。
加强对承包商的管理和培训。三是要进一步强化企业安全管理,按照
“谁主管、谁负责”的原则,优化安全生产责任制落实,把责任落实
到每一个人,形成一个运转高效的安全管理体系。要抽调业务骨干,
进一步梳理优化整改方案,找准查实问题,细化事故隐患治理,实施
事故隐患闭环管理,全面提高安全管理水平。四是要把防范遏制事故
发生作为首要任务,加大淘汰落后工艺设备力度,提高自动化水平,
所有未能达到本质安全的工艺、设备、设施,必须彻底改造,从源头
上确保安全。五是要高度重视安全设施设计专篇、安全评价、安全标
准化、危险与可操作性分析(HAZOP)等作用,防止走过场,为安全生
产提供保障。
    公司为本次安全生产事故向广大投资者深表歉意。
    特此公告
                                湖北宜化化工股份有限公司
                                      董   事   会
                                    2018 年 2 月 14 日
  附件:公告原文
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