根据证监会《上市公司独立董事管理办法》和《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》相关要求的规定，独立董事应当每年对独立性情况进行自查，并将自查情况提交董事会。现根据相关法律法规的要求，各位作为浙江西大门新材料股份有限公司独立董事，请各位按以下清单的内容，逐条确认自己是否存在影响独立性的情况，并将自查结果提交董事会，最终将由董事会评估并出具专项意见。
| 编号 | 请逐条确认本人及相关人员是否属于以下情况 | 确认结果（填是/否），如为是，请详细说明具体情况。 |
| 一 | 在上市公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关系； | 否 |
| 二 | 直接或者间接持有上市公司已发行股份1%以上或者是上市公司前10名股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女； | 否 |
| 三 | 在直接或者间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东或者在上市公司前5名股东任职的人员及其配偶、父母、子女； | 否 |
| 四 | 在上市公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女； | 否 |
| 五 | 与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业务往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职的人员； | 否 |
| 六 | 为上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人； | 否 |
| 七 | 最近12个月内曾经具有前六项所列举情形之一的人员； | 否 |
| 八 | 法律、行政法规、中国证监会规定、证券交易所业务规则和公司章程规定和交易所认定不具备独立性的其他人员。 | 否 |
注：上述所称规定的“主要社会关系”系指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等；“重大业务往来”系指根据《股票上市规则》或者《公司章程》规定需提交股东大会审议的事项，或者交易所认定的其他重大事项；“任职”系指担任董事、监事、高级管理人员以及其他工作人员。第（四）项至第（六）项中的上市公司控股股东、实际控制人的附属企业，不包括根据《股票上市规则》第6.3.4条规定，与上市公司不构成关联关系的附属企业(即受同一国有资产管理机构控制而形成的关联方)。
独立董事（签字）：赵秀芳