证券简称：民生银行 A股代码：600016 优先股简称：民生优1 优先股代码：360037 编号：2023-061
中国民生银行股份有限公司关于征集第九届董事会董事候选人的公告
本行董事会及全体董事保证本公告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。
根据《中华人民共和国公司法》《银行保险机构公司治理准则》《上市公司独立董事管理办法》等法律、行政法规、部门规章、规范性文件以及《中国民生银行股份有限公司章程》（以下简称《公司章程》）相关规定，结合中国民生银行股份有限公司（以下简称“中国民生银行”“本行”）实际情况，本行拟启动第九届董事会董事候选人的征集工作。现将第九届董事会规模和成员构成、董事候选人的提名程序、董事候选人的提名时间和材料要求等事项公告如下：
一、第九届董事会规模和构成
1. 规模。第九届董事会由18名董事组成。
2. 成员构成。第九届董事会由非执行董事（含独立董事）和执行董事组成，其中独立董事的人数不少于董事会成员总数三分之一即6名。
根据相关规定，结合提名情况及本行实际进行统筹。
二、董事候选人的提名
1. 独立董事候选人
（1）根据相关法律、法规和《公司章程》的规定，单独或者合并持有本行已发行的有表决权股份总数百分之一以上股份的股东、本行董事会提名委员会、监事会可以提出独立董事候选人，并经股东大会选举决定。
（2）独立董事的提名人在提名前应当征得被提名人的同意。提名人应当充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况，并对其担任独立董事的资格和独立性发表意见，被提名人应当就其本人与本行之间不存在任何影响其独立客观判断的关系发表公开声明。
（3）已经提名非独立董事的股东及其关联方不得再提名独立董事。
2. 除独立董事外的非执行董事和执行董事候选人
（1）在《公司章程》规定的董事会人数范围内，按照拟选任人数，由董事会提名委员会在广泛征求股东意见的基础上提出董事候选人名单；单独或者合计持有本行已发行的有表决权股份总数百分之三以上股份的股东亦有权向董事会提出董事候选人。
（2）董事会提名委员会对董事候选人的任职资格和条件进行初步审核，并将合格人选提交董事会审议；董事会审议通过后，以书面提案方式向股东大会提出董事候选人。
（3）董事候选人应当在股东大会召开之前作出书面承诺，同意接受提名，承诺公开披露的资料真实、准确、完整并保证当选后切实履行董事义务。
（4）同一股东及其关联方提名的董事原则上不得超过董事会成员总数的三分之一。
三、董事候选人的提名时间和要求
第九届董事候选人的提名时间和要求如下：
1. 截至2023年11月16日下午交易结束时登记在册的符合条件的股东有权在下述期限内提出董事候选人。
2. 提名征集期限为2023年11月17日至12月18日，提名截止日期为2023年12月18日17:00。
3. 本次提名材料仅限于亲自送达或邮寄两种方式。如采取亲自送达方式，须在2023年12月18日17:00前将提名材料的原件送达至本行指定联系人处为有效；如采取邮寄方式，提名材料的原件须在2023年12月18日17:00前邮寄至本行指定联系人处为有效（以指定联系人收到时间为准）。
4. 通讯地址：北京市西城区复兴门内大街2号 中国民生银行董事会办公室，邮编100031；联系人：杨女士（010）58560666-8386；范女士（010）58560666-8830。
5. 提名材料：
提名除独立董事外的非执行董事候选人、执行董事候选人，应提供以下材料：
（1）《第九届董事会董事提名人声明》原件（格式参见附件1）；
（2）《第九届董事会董事候选人声明及承诺》原件及电子版（格式参见附件2）；
（3）提名的董事候选人身份证明复印件（原件备查）；
（4）提名的董事候选人学历、学位证书复印件（境外学历学位需提供国（境）外学历学位认证证书，原件备查）；
（5）提名的董事候选人各类专业资格证书（包括但不限于律师资格、会计师资格、审计师资格、独立董事资格证书，原件备查）；
提名独立董事候选人，应提供以下材料：
（1）《第九届董事会独立董事提名人声明与承诺》原件（格式参见附件3）；
（2）《第九届董事会独立董事候选人声明与承诺》原件（格式参见附件4）；
（3）《第九届董事会独立董事候选人履历表》原件及电子版（格式参见附件5）；
（4）《董事声明及承诺书》原件及电子版（格式参见附件2之《董事声明及承诺书》）；
（5）提名的董事候选人身份证明复印件、学历、学位证书复印件（境外学历学位需提供国（境）外学历学位认证证书）、各类专业资格证书（包括但不限于律师资格、会计师资格、审计师资格、独立董事资格证书），以上材料的原件备查。
提名董事候选人的股东应同时提供下列文件：
（1）个人股东需提供其身份证明复印件（原件备查）；
（2）法人股东需提供其营业执照复印件并加盖公章（原件备查）；
（3）股票账户卡复印件（原件备查）。
本行将按照法律法规及相关制度要求，及时履行信息披露义务。
特此公告
附件：1. 第九届董事会董事提名人声明
2. 第九届董事会董事候选人声明及承诺
3. 第九届董事会独立董事提名人声明与承诺
4. 第九届董事会独立董事候选人声明与承诺
5. 第九届董事会独立董事候选人履历表
中国民生银行股份有限公司董事会2023年11月15日
附件1：
中国民生银行股份有限公司第九届董事会董事提名人声明
提名人 ，现提名 为中国民生银行股份有限公司第九届董事会董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。被提名人已书面同意出任中国民生银行股份有限公司第九届董事会董事候选人（参见董事候选人声明）。提名人认为，被提名人具备中国民生银行股份有限公司所适用之法律、行政法规、规章及其他规范性文件有关规定以及《中国民生银行股份有限公司章程》要求的任职资格条件。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人：
（盖章）年 月 日
附件2：
中国民生银行股份有限公司第九届董事会董事候选人声明及承诺
本人＿＿＿＿＿作为中国民生银行股份有限公司第九届董事会董事候选人，现就如下事项公开声明及承诺：
本人已充分了解并同意被提名为中国民生银行股份有限公司第九届董事会董事候选人，本人提供并公开披露的候选人资料真实、准确、完整。
本人承诺当选后将根据相关法律法规及《中国民生银行股份有限公司章程》的规定，切实履行董事的职责和义务。
特此声明。
声明人签名：
年 月 日
董事声明及承诺书
第一部分 声明
一、基本情况
1.上市公司名称：
2.上市公司股票简称： 股票代码：
3.本人姓名： 职务： 董事
4.别名：
5.曾用名：
6.出生日期：
7.住址：
8.国籍：
9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：
10.专业资格（如适用）：
11.身份证号码：
12.护照号码（如适用）：
13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
子女及其配偶：
14．最近五年的工作经历：
二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？
□是 □否
如是，请详细说明。
姓名
| 姓名 | 关系 | 职务 |
三、是否在其他公司任职？
□是 □否
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在该公司任职的情况。
| 公司名称 | 统一社会信用代码/社会组织机构代码 | 注册资本 | 经营范围 | 职务 |
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？
□是 □否
如是，请详细说明。
五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？
□是 □否
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？
□是 □否
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产、内幕交易、操纵证券、期货交易价格或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚或者正在处于有关诉讼程序中？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？
□是 □否
如是，请详细说明。
八、是否曾因违反《中华人民共和国证券法》《证券市场禁入规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？
□是 □否
如是，请详细说明。
九、是否存在《中华人民共和国公司法》《中华人民共和国公务员法》等法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司董事的其他情形？
□是 □否
如是，请详细说明。
十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、行政法规而受到刑事、行政处罚？
□是 □否
如是，请详细说明。
十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反证券交易所相关规定受到纪律处分？
□是 □否
如是，请详细说明。
十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？
□是 □否
如是，请详细说明。
| 姓名 | 关系 | 持有品种 | 持有数量 |
十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？
□是 □否
如是，请详细说明。
十四、是否参加过中国证监会和上海证券交易所组织或者认可的证券业务培训？
□是 □否
如是，请详细说明。
十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？
□是 □否
十六、是否已明确知悉作为上市公司的董事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
□是 □否
十七、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？
□是 □否
如是，请详细说明。
本人 （正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的董事。
声明人（签名）：
日 期：
此项声明于 在 （地点）作出。见证律师：
日 期：
第二部分 承 诺
本人 （正楷体）向上海证券交易所承诺：
一、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；
二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关要求；
三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所的其他规定；
四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《公司章程》；
五、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》等规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并出席本人被要求出席的任何会议；
六、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；
七、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；
八、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。
承诺人（签名）：
日 期：
此项承诺于 在 （地点）的作出。见证律师：
日 期：
第三部分 补充信息
一、基本情况
1.军官证号码（如适用）：
2.士兵证号码（如适用）：
3.其他证件号码（如适用）：
4.性别： 民族：
5.政治面貌：
6.Email：
7.移动电话：
8.备用电话：
9.社会关系：
| 姓名 | 身份证件类型 | 身份证件号码 | 关系 | 工作单位 | 联系电话 | 是否拥有哪些国家或者地区的长期居留权 |
10.控制的法人
| 全称 | 统一社会信用代码/社会组织机构代码 |
11.教育情况：
最高学历：
学位：
专业：
| 学习开始日期 | 学习结束日期 | 毕业院校 | 专业 | 海外教育 |
12.工作经历：
当前任职开始日期：
上任伊始原定任职结束日期：
实际离职日期：
上市公司职务：
社会职务：
| 工作开始日期 | 工作结束日期 | 工作单位 | 职位 | 海外工作 |
二、A股账户信息
| 股东账号 | 开户身份证件类型 | 开户身份证件号码 | 开户名称 | 一码通号码 | 限售比例/额度 | 数据来源 | 账号状态 |
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| - | - | - |
附件3：
中国民生银行股份有限公司第九届董事会独立董事提名人声明与承诺
提名人 ，现提名 为中国民生银行股份有限公司（以下简称“中国民生银行”）第九届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职、有无重大失信等不良记录等情况。被提名人已同意出任中国民生银行第九届董事会独立董事候选人（参见独立董事候选人声明）。提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与中国民生银行之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明并承诺如下：
一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有5年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。
被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（三）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监管规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；
（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定（如适用）；
（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定（如适用）；
（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相关规定；
（八）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员监督管理办法》等的相关规定
；
（九）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》
等的相关规定；
（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在中国民生银行或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（二）直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上或者是中国民生银行前十名股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；
（三）在直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上的股东或者在中国民生银行前五名股东任职的人员及其配偶、父母、子女；
（四）在中国民生银行控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女；
（五）与中国民生银行及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业具有重大业务往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人单位任职的人员；
（六）为中国民生银行及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、独立董事候选人无下列不良记录：
（一）最近36个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
此项不适用；
关于保险机构的两项制度不适用。
（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；
（三）最近36个月内受到证券交易所公开谴责或3次以上通报批评的；
（四）存在重大失信等不良记录；
（五）本所认定的其他情形。
五、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务的人员。如是，需说明自解除职务之日起是否届满十二个月。
六、包括中国民生银行在内，被提名人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过三家，被提名人在中国民生银行连续任职未超过六年。
七、以会计专业人士身份被提名的，被提名人具备较丰富的会计专业知识和经验，会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位，经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有5年以上全职工作经验等三类资格之一。（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。
八、被提名人不存在影响独立董事诚信或者其他影响任职资格的情况。
本提名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的密切关系。
本提名人已经根据《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人：
（盖章）年 月 日
附件4：
中国民生银行股份有限公司第九届董事会独立董事候选人声明与承诺
本人 ，已充分了解并同意由提名人 提名为中国民生银行股份有限公司（以下简称“中国民生银行”）第九届董事会独立董事候选人。本人公开声明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任中国民生银行独立董事独立性的关系，具体声明并承诺如下：
一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章及其他规范性文件，具有5年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。
被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章以及公司规章的要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（三）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监管规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；
（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定（如适用）；
（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定（如适用）；
（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相关规定；
（八）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员监督管理办法》等的相关规定（如适用）
；
此项不适用；
（九）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》
等的相关规定；
（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在中国民生银行或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（二）直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上或者是中国民生银行前十名股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；
（三）在直接或者间接持有中国民生银行已发行股份1%以上的股东或者在中国民生银行前五名股东任职的人员及其配偶、父母、子女；
（四）在中国民生银行控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女；
（五）与中国民生银行及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业具有重大业务往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人单位任职的人员；
（六）为中国民生银行及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（七）最近12个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、本人无下列不良记录：
（一）最近36个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；
（三）最近36个月内受到证券交易所公开谴责或3次以上通报批评的；
（四）存在重大失信等不良记录；
关于保险机构的两项制度不适用。
（五）本所认定的其他情形。
五、本人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务的人员。如是，需说明自解除职务之日起是否届满12个月。
六、包括中国民生银行在内，本人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过3家；本人在中国民生银行连续任职未超过六年。
七、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师，会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位，经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有5年以上全职工作经验等三类资格之一（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。
八、本人不存在影响独立董事诚信或者其他影响任职资格的情况。
本人与提名人不存在利害关系或者可能妨碍独立履职的其他关系。
本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任中国民生银行独立董事期间，将遵守法律法规、中国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受中国民生银行主要股东、实际控制人或其他与中国民生银行存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将根据相关规定辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
附件5：
中国民生银行股份有限公司第九届董事会独立董事候选人履历表
| 上市公司名称 | 上市公司 代码 | ||||||||||
| 一、个人情况 | |||||||||||
| 姓名 | 曾用名 | 照 片 | |||||||||
| 性别 | 民族 | ||||||||||
| 出生日期 | 政治面貌 | ||||||||||
| 国籍 | 是否有其他国家/地区居留权 | ||||||||||
| 身份证号 | 护照号码 | ||||||||||
| 移动电话 | 电子邮件 | ||||||||||
| 工作单位 | 通讯地址 | ||||||||||
| 单位邮编 | 单位电话 | ||||||||||
| 家庭住址 | 邮政编码 | ||||||||||
| 是否属会计专业人士 | 会计专业资格取得时间 | 证书号码 | |||||||||
| 本人专长 | 是否曾受处罚 | ||||||||||
| 是否为该公司在任独立董事 | 在该公司担任独立董事的起始日期 | 担任独立董事的境内上市公司家数 | |||||||||
| 二、社会关系 | |||||||||||
| 与本人关系 | 配偶 | 父亲 | 母亲 | 子女 | 兄弟姐妹 | ||||||
| 姓名 | |||||||||||
| 身份证号 | |||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||
工作单位
| 工作单位 | ||||||||||
| 持股情况 | ||||||||||
| 持股数量 | ||||||||||
| 三、教育背景 | ||||||||||
| 学习期间 | 学校 | 专业 | 学历 | 学位 | ||||||
| 四、工作经历 | ||||||||||
| 工作期间 | 工作单位 | 职位 | 职业领域 | |||||||
| 五、专业培训 | ||||||||||
| 培训期间 | 培训单位 | 培训证明文件 | 培训内容 | |||||||
| 六、独立董事兼职情况 | ||||||||||
| 任职期间 | 公司名称 | 公司代码 | ||||||||
| 七、其他专业资格职称 | ||||||||||
| 取得时间 | 资格名称 | 授予单位 | 证书号码 | |||||||
| 八、所获奖励 | |||
| 获奖日期 | 获奖名称 | 颁奖单位 | 证书号码 |
| 九、著作成就 | |||
| 著作成就名称 | 认可、发表或出版单位 | 取得、发表或出版时间 | |
| 十、其他情况 | |||
| 1.本次担任该上市公司独立董事获得的年度报酬总额： 2.本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）： 3.本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述1、2条以外的任何利益： 4.本人担任该上市公司的独立董事的提名人为： 5.本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况： | |||
| 十一、承诺 | |||
| 本人（请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。 签字： 时间： | |||
《上市公司独立董事候选人履历表》填写说明
独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。
一、基本简况
1. “是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。
2. “本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有几项注明几项。
3. “是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具体情况，如XXXX年X月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX年X月被中国证监会采取证券市场禁入措施、期限为X年，XXXX年X月被XX证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事/监事/高级管理人员，期限为X年，XXXX年X月因证券期货违法犯罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX年X月被XX证券交易所公开谴责，XXXX年X月被XX证券交易所通报批评，XXXX年X月被XXX认定为失信惩戒对象等。
4.“是否具有其它国家或者地区居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国或者地区。
5.“担任独立董事的境内上市公司家数”项：包括本次拟任职独立董事的上市公司。
二、社会关系
1. “子女”“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应栏目列明序号分别填写。
2. “持股情况”项，应填写本人直系亲属（配偶、父母、子女）是否持有本人担任独立董事职务的上市公司的股票，其他社会关系可不填写。
三、教育背景
请从中学开始填写各项内容，逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、专业、学历、学位。
四、工作经历
请填写最近十年工作经历，自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的学科领域，如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。
五、专业培训
请填写对有助于担任独立董事的培训，语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写。
六、独立董事兼职情况
请填写本人在境内上市公司兼任独立董事情况。
七、其他专业资格职称
请填写取得的除会计专业资格外，目前仍有效的各种专业资格、职称情况。
八、所获奖励
请填写自大学毕业后所获取的各种奖励。
九、著作成就
请填写包括本人为第一作者或主编的论文与著作，或者本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写，尤其是对有助于担任独立董事的相关成就。
十、其他情况
1. 获得的年度报酬总额：如为固定报酬，请填写XX万元；如为“固定+浮动”报酬，请填写“起步XX万元，每次参会XX万元”（仅作为举例，可根据实际情况填写）。
2. 表格中所有“期间”项（包括学习、工作、培训、任职等），请填写起始年月（XXXX年XX月）到终止年月（XXXX年XX月）或至今。