河南清水源科技股份有限公司
简式权益变动报告书
上市公司名称：河南清水源科技股份有限公司股票上市地点：深圳证券交易所股票简称：清水源股票代码：300437
信息披露义务人一：王志清通讯地址：济源市轵城镇高新区清水源研发楼股份变动性质：股份被动稀释导致持股比例发生变化
信息披露义务人二：段雪琴通讯地址：济源市轵城镇高新区清水源研发楼股份变动性质：股份被动稀释导致持股比例发生变化
签署日期：2021年11月30日
信息披露义务人声明
一、本报告书依据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》、《上市公司收购管理办法（2020 年修正）》、《公开发行证券的公司信息披露内容与格式准则第15号——权益变动报告书（2020年修订）》及其他相关的法律法规、部门规章及规范性文件的有关规定编写。
二、信息披露义务人签署本报告书已获得必要的授权和批准，其履行亦不违反信息披露义务人持有权益公司章程或内部规则中的任何条款，或与之相冲突。
三、依据《中华人民共和国证券法》、《上市公司收购管理办法（2020 年修正）》、《公开发行证券的公司信息披露内容与格式准则第 15 号——权益变动报告书（2020 年修订）》的规定，本报告书已全面披露了信息披露义务人在河南清水源科技股份有限公司中拥有权益的股份变动情况。
截至本报告书签署之日，除本报告书披露的信息外，上述信息披露义务人没有通过任何其他方式增加或减少其在河南清水源科技股份有限公司中拥有权益的股份。
四、信息披露义务人承诺本报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确定、完整性承担个别和连带的法律责任。
五、本次权益变动是根据本报告书所载明的资料进行的。信息披露义务人没有委托或者授权其它任何单位或个人提供未在本报告书中列载的信息和对本报告书做出任何解释或者说明。
六、本报告书部分数据计算时需要四舍五入，故可能存在尾数差异，提请投资者注意。
目录
目录 ...... 3
第一节 释义 ...... 4
第二节 信息披露义务人介绍 ...... 5
第四节 权益变动方式 ...... 8
第五节 前6个月内买卖上市交易股份的情况 ...... 10
第六节 其他重大事项 ...... 11
第七节 信息披露义务人声明 ...... 12
第八节 备查文件 ...... 13
附表：简式权益变动报告书 ...... 14
第一节 释义
除非另有说明，以下简称在本报告中作如下释义：
| 上市公司、公司、清水源 | 指 | 河南清水源科技股份有限公司 |
| 本报告/本报告书 | 指 | 河南清水源科技股份有限公司简式权益变动报告书 |
| 可转债 | 指 | 可转换公司债券 |
| 信息披露义务人 | 指 | 王志清、段雪琴 |
| 中国证监会 | 指 | 中国证券监督管理委员会 |
| 公司法 | 指 | 《中华人民共和国公司法》 |
| 证券法 | 指 | 《中华人民共和国证券法》 |
| 元 | 指 | 人民币元 |
第二节 信息披露义务人介绍
一、信息披露义务人介绍
（一）王志清
姓名：王志清性别：男国籍：中国，未取得其他国家居留权身份证件号码：410881196511******住所：济源市思礼镇涧北村通讯地址：济源市轵城镇高新区清水源研发楼
（二）段雪琴
姓名：段雪琴性别：女国籍：中国，未取得其他国家居留权身份证件号码：410827196709******住所：济源市思礼镇涧北村
通讯地址：济源市轵城镇高新区清水源研发楼
二、信息披露义务人之间的关系说明
截至本报告书签署日，信息披露义务人王志清为清水源控股股东、实际控制人。段雪琴为王志清之妻，王志清与段雪琴属于一致行动人。
三、信息披露义务人在境内、境外其他上市公司中拥有权益的股份达到或
超过该公司已发行股份5%的情况
截至本报告书签署日，信息披露义务人无在境内、境外其他上市公司拥有权益的股份达到或超过该公司已发行股份5%的情况。
第三节 权益变动目的及持股计划
一、本次权益变动的目的
信息披露义务人因公司可转债转股导致信息披露义务人持有的公司股份比例被动稀释。
二、信息披露义务人拥有的上市公司股份未来持股计划
截止本报告书签署之日，信息披露义务人于未来12个月内不减持公司股份，不排除在未来12个月内增加其持有的公司股份的可能。若发生相关权益变动事项，信息披露义务人将严格按照法律法规的要求及其于《河南清水源科技股份有限公司首次公开发行股票并在创业板上市招股说明书》中做出的相关承诺，依法履行信息披露义务。
第四节 权益变动方式
一、本次权益变动方式
根据《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等相关规定和《河南清水源科技股份有限公司创业板公开发行可转换公司债券募集说明书》的有关约定，公司发行的清水转债自2019年12月25日起可转换为公司股份。2019年12月25日至2021年11月29日，因公司可转债转股，导致信息披露义务人持股比例累计被动稀释7.16%。
二、信息披露义务人本次权益变动前后持股情况
本次权益变动前后，信息披露义务人拥有公司的权益变动情况如下：
| 股东名称 | 本次变动前所持股份 | 本次变动后所持股份 | ||
| 股数（股） | 占总股本比例（注1） | 股数（股） | 占总股本比例 （注2） | |
| 王志清 | 95,270,000 | 43.64% | 95,270,000 | 36.78% |
| 段雪琴 | 4,200,000 | 1.92% | 4,200,000 | 1.62% |
| 合计 | 99,470,000 | 45.56% | 99,470,000 | 38.40% |
| 注 1：以总股本为218,321,965股计算；注 2：以总股本为 259,063,097股计算（截至2021年11月29日）。 | ||||
三、信息披露义务人在公司中拥有权益股份的权利受限情况
截至本报告书签署日，信息披露义务人在公司中拥有权益的股份不存在任何权利限制，包括但不限于股份被质押、冻结等。
四、本次权益变动对上市公司的影响
本次权益变动不会导致上市公司控股股东及实际控制人发生变化，不会对公司治理结构及持续经营产生重大影响，也不存在损害上市公司及其他股东利益的情形。
五、信息披露义务人为上市公司董事、监事、高级管理人员时应当披露的情况
信息披露义务人王志清先生为公司现任董事长、总裁，于2021年2月24日收到深圳证券交易所通报批评处分、2021年3月3日收到中国证券监督管理委员会河南证监局警示函措施，不存在《公司法》第一百四十八条规定的情形，不存在损害上市公司及其他股东权益的情形。
第五节 前6个月内买卖上市交易股份的情况
除本报告书前述披露的信息外，信息披露义务人在签署本报告书之日前六个月内不存在通过证券交易所的证券交易买卖清水源股票的情况。
第六节 其他重大事项
除本报告书所载事项外，不存在信息披露义务人为避免对报告书内容产生误解而必须披露的其他信息，以及中国证监会或者证券交易所依法要求信息披露义务人提供的其他信息。
第七节 信息披露义务人声明
信息披露义务人承诺本报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担个别和连带的法律责任。
信息披露义务人：王志清、段雪琴
签署日期： 2021年11月30日
第八节 备查文件
1、信息披露义务人的身份证明文件；
2、信息披露义务人声明；
3、信息披露义务人签署的本报告书文本；
4、中国证监会或深交所要求报送的其他备查文件。
附表：简式权益变动报告书
| 基本情况 | |||
| 上市公司名称 | 河南清水源科技股份有限公司 | 上市公司所在地 | 河南省济源市轵城镇207国道东侧正兴玉米公司北邻 |
| 股票简称 | 清水源 | 股票代码 | 300437 |
| 信息披露义务人名称 | 王志清 段雪琴 | 信息披露义务人所在地 | 河南省济源市轵城镇高新区清水源研发楼 |
| 拥有权益的股份数量变化 | 增加□ 减少□ 不变，但持股比例发生变化? | 有无一致行动人 | 有? 无□ |
| 信息披露义务人是否为上市公司第一大股东 | 是 ? 否□ | 信息披露义务人是否为上市公司实际控制人 | 是 ? 否□ |
| 权益变动方式（可多选） | 通过证券交易所的集中交易□ 协议转让□ 国有股行政划转或变更□ 间接方式转让□ 取得上市公司发行的新股□ 执行法院裁定□ 继承□ 赠与□ 其他?（被动稀释） | ||
| 信息披露义务人披露前拥有权益的股份数量及占上市公司已发行股份比例 | 股票种类： 人民币普通股（A股） 持股数量： 99,470,000股 持股比例： 45.56% 注：本次权益变动前对应公司总股本为218,321,965股 | ||
（下页为本报告信息披露义务人签署页，无正文）
| 本次权益变动后，信息披露义务人拥有权益的股份数量及变动比例 | 股票种类： 人民币普通股 持股数量： 99,470,000股（A股） 持股比例： 38.40% 变动比例： -7.16% 注：本次权益变动后对应公司总股本为259,063,097 股（截至2021年11月29日）。 |
| 在上市公司中拥有权益的股份变动的时间及方式 | 时间：2019年12月25日至2021年11月29日 方式：可转债转股导致持股比例被动稀释 |
| 信息披露义务人是否拟于未来12个月内继续减持 | 是 □ 否 ? |
| 信息披露义务人在此前6个月是否在二级市场买卖该上市公司股票 | 是 □ 否 ? |
（本页无正文，为信息披露义务人关于《河南清水源科技股份有限公司简式权益变动报告书》之签署页）
信息披露义务人（签字）：________________王志清
信息披露义务人（签字）：________________
段雪琴
签署日期：2021年11月30日