本表格有关的股份数目： 股（附注1）1
本人： （附注2）
地址： （附注2）
持有吉林化学工业股份有限公司（“本公司”）股票：Ａ股 股，Ｈ股 股,为合格的股东。现委托（附注3）大会主席/ 先生（女士）为本人的代表，代表本人出席二零零三年六月二十四日（星期二）上午九时在吉林省吉林市龙潭区龙潭大街9号（公司本部）举行的二零零二年度股东大会，代表本人并于该大会依照下列指示就下列决议投票，如无作出指示，则由本人代表酌情决定投票。
时间：二零零三年 月 日 签署： （附注5）
附注：
1、请填写以您名义登记的与代表委任表格有关的股份数目，如未有填上数目，则本代表委任表格将被视为与以您名义登记的所有有关的本公司股份。
2、请用正楷填写全名及地址。
3、如欲委派大会主席以外的人士为代表，请将“大会主席”的字样删去，并在空格内填写您所拟委派人士的姓名地址。股东可委任代表出席及投票，受委托代表无须为本公司股东。本代表委任表格的每项更改，必须由签署人签字认可。
4、注意：您如欲投票赞成任何议案，则请在“赞成”栏内加上“√”号；如欲投票反对决议，则请在反对“栏内”加上“×”号；如无任何指示，受委托代表可自行酌情投票。
5、本代表委任表格必须由您或您的正式书面授权人签署。如持有人为一公司或机构，则代表委任表格必须盖上公司或机构印章，或经由公司或机构负责人或正式授权人签署。
6、本代表委任表格连同签署人的授权书或其它授权文件（如有）或经由公证人（机关）签署证明的授权书或授权文件，须于二零零三年六月二十三日上午9：00时前送予本次大会秘书处方为有效。
